Catégorie : La page du médecin

La capacité de donner et de savoir donner concerne tous les compartiments de l’existence humaine mais elle s’exprime plus spécifiquement dans le domaine médical. Le fait de donner des soins constitue la pratique journalière de tous les médecins ; à l’inverse, le malade, lui, va se trouver dans une situation qui est celle de recevoir des soins. Nous allons voir que le fait de recevoir, appliqué à ce domaine précis, n’est pas aussi simple que cela pourrait le paraître et que cela engendre des comportements différents.

 En effet, la maladie constitue une faiblesse, un déséquilibre du corps humain dont l’état normal est représenté par la santé. Toute atteinte à cet équilibre naturel  représente une agression pour un patient qui doit alors faire face à une situation nouvelle à laquelle il n’est pas préparé et qui génère une souffrance qui est à la fois physique et morale.

Le patient se trouve alors plongé brutalement dans une situation inhabituelle de danger qui entraîne souvent de la peur. La façon de recevoir cette situation est différente selon les malades : certains l’accueillent avec calme, s’ils arrivent à relativiser le degré de gravité ; d’autres avec une inquiétude qu’ils parviennent à contrôler et ils savent attendre un avis médical qui permettra de les rassurer et de traiter en même temps le dommage corporel ; d’autres encore, se laissant emporter par leurs émotions et n’étant pas habitués à les dominer, manifestent bruyamment leur frayeur, ce qui va entraîner toute une série de réactions communicatives dans l’entourage immédiat car la peur se transmet facilement. Or il faut savoir que la peur majore la douleur et que l’intensité même de toute douleur est augmentée par un climat de peur.

On a donc vu des parents affolés se précipiter aux urgences, passant devant toutes les personnes de la salle d’attente et entrant de force dans le service, tenant dans les bras leur enfant qui venait de tomber et présentait une plaie superficielle du cuir chevelu dont le saignement abondant leur avait fait croire que l’état de l’enfant était très grave. Leur propre affolement augmentait encore les cris de l’enfant qui pleurait à juste titre, et a provoqué, par voie de conséquence, un malaise de la maman, entraînant sa chute, et un accès de violence du père, se précipitant sur les murs pour y décocher des coups de poing. La peur est à l’origine de ce type de situation qui devient inextricable…

Une autre composante de la maladie, après la peur, est donc celle de la douleur. Là encore les réactions ne sont pas les mêmes selon les personnes parce que les seuils de sensibilité à la douleur ne sont pas identiques pour chaque individu et il est difficile d’établir des comparaisons. Mais l’on peut cependant constater que pour un même dommage corporel, certains vont rester calmes et accessibles à la discussion, capables d’expliquer la survenue de leur accident ou de leur maladie et d’autres vont présenter un état d’agitation qui rend toute conversation impossible et nécessite une intervention urgente de médicaments. Or l’agitation va diminuer le seuil de perception de la douleur et en augmenter ainsi la sensibilité ; à l’inverse, le calme entretenu par une respiration régulière va permettre de diminuer la perception de la douleur. L’agitation est fréquente chez les enfants et provoquée à la fois par la peur et la douleur ; aussi l’utilisation d’un gaz dit «hilarant», mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène, permet en modifiant les perceptions sensorielles, de diminuer à la fois la peur et la douleur et facilite les interventions de petite chirurgie.

Le troisième volet, appliqué au domaine médical, sur ce thème de «Savoir recevoir», portera donc sur la manière de recevoir les soins pour un patient. Tout malade effectue une démarche pour recevoir des soins puisque son premier but est de recouvrer la santé. On pourrait croire que toute personne arrivant en consultation et recevant les soins nécessités par son état, manifeste une reconnaissance proportionnelle au soulagement physique et moral obtenu. Mais là encore, le comportement des gens est différent et varie selon la structure psychologique propre des individus, selon leur mode d’éducation et leurs convictions spirituelles (pour ceux qui en ont).

Or la société moderne actuelle, en favorisant l’athéisme et  l’individualisme, entre autres choses, a permis le développement de conduites égocentriques et facilité l’émergence d’un nouveau type de patients qui se situent dans l’exigence : le malade est en droit de demander les soins dont il a besoin, le médecin qu’il souhaite, le type d’examen qu’il réclame et il est tout simplement en droit de demander de retrouver la santé. Là comme ailleurs, le patient «de l’exigence», qui est bien sûr un homme moderne, met en avant ses droits en oubliant ses devoirs. Or le devoir d’un malade est d’abord de ne pas altérer sa santé par des conduites addictives et des comportements inappropriés. Car la santé n’est pas un droit mais une grâce accordée à l’homme selon la libéralité de Dieu et en vue d’un bien spirituel.

Ainsi donc toute personne, placée devant la maladie, présente un comportement différent selon sa propre capacité à recevoir cette situation de déséquilibre, à gérer  la peur provoquée par l’inconnu, la douleur  associée au dommage corporel  et à se référer à une croyance spirituelle qui lui permettra de transcender les maux de l’existence.

Dr. N. Rémy

Le don de sang est un processus par lequel un donneur est volontaire pour se voir prélever du sang qui sera conservé dans un endroit sécurisé,  avant d’être transfusé à  une personne malade ; il s’agit de prélever tous les composants du sang sur un donneur et de les transférer partiellement sur un receveur.

En France, le don de sang est un acte bénévole, codifié et sécurisé, contrairement à certains pays où le sang est considéré comme un bien marchand. C’est la forme de don la plus courante à l’heure actuelle.

Tout don de sang nécessite une prise en charge rigoureuse par du personnel médical et para-médical expérimenté : le donneur est d’abord accueilli et son dossier est créé ; il doit présenter une pièce d’identité pour que le secrétariat de l’EFS (Etablissement Français du Sang) puisse s’occuper de son inscription administrative ; les données enregistrées permettront de le contacter ultérieurement pour toute information relative à son don.

Pour chaque don, il y a attribution d’un numéro unique sur le plan national ; il sera le seul identifiant permettant de suivre la chaîne entière du don et garantissant de façon anonyme le lien entre le donneur et tous les receveurs transfusés : c’est la traçabilité.

Il est ensuite remis au donneur un questionnaire de santé à remplir : c’est un document de préparation à l’entretien médical qui aura lieu par la suite ; le don est en effet un acte responsable et le donneur s’engage à répondre avec sincérité sur ses motivations et son état de santé, ce qui est indispensable pour la sécurité du receveur.

Ensuite le médecin s’assure qu’il n’y aura de risque ni pour le donneur ni pour le receveur. Cet entretien est suivi d’un examen clinique avec prise de tension artérielle et vérification du taux d’hémoglobine du donneur. Il est obligatoire avant tout don de sang.

Enfin le donneur et le receveur signent conjointement le questionnaire confirmant que le donneur a lu et compris les informations fournies, a eu la possibilité de poser des questions et a reçu les réponses satisfaisantes aux questions qu’il a posées, qu’il a donné son consentement pour la poursuite du processus de don et  qu’il affirme que tous les renseignements fournis sont exacts.

Ensuite se déroule le prélèvement. Il est sécurisé par l’utilisation de matériel stérile à usage unique. Après désinfection de la peau au niveau du pli du coude, la ponction se fait par un cathéter ; les premiers millilitres de sang prélevés sont dérivés vers une petite poche pour permettre l’élimination des bactéries qui seraient introduites au moment du prélèvement. Ils ne rentreront pas dans le circuit de la transfusion mais serviront à remplir des tubes d’analyse pour la réalisation d’examens biologiques (groupes sanguins, tests virologiques) ; le reste du sang est recueilli dans une poche destinée à la transfusion proprement dite. Les composants du sang utilisés sont les globules rouges (concentrés érythrocytaires conservés pendant 42 jours), les plaquettes sanguines (conservées pendant 5 jours) et le plasma congelé (conservé pendant un an).

Les globules blancs sont majoritairement enlevés de ces produits ; ils sont en effet transporteurs de certains virus et peuvent provoquer des effets secondaires chez le receveur.

Les globules rouges sont utilisés pour des malades atteints de leucémie ou de cancer et en cas d’hémorragie massive, mais dans ce dernier cas, ils sont transfusés avec du plasma. Le plasma est utilisé chez les malades souffrant d’hémorragies et de troubles de la coagulation ou d’un déficit immunitaire grave.

La durée du prélèvement est environ 10 minutes au cours desquelles 450 ml environ de sang sont prélevés ; en fait le volume varie de 420 à 480 ml en fonction du poids du donneur. La prise en charge globale (installation, transfusion, repos et collation après le prélèvement) allonge la durée de l’acte à 45 minutes environ.

Les personnes autorisées à donner leur sang sont toutes celles dont l’âge va de 18 à 70 ans et qui ne font pas l’objet de mesures de protection légale (tutelle). Une femme peut donner son sang 4 fois par an et un homme 6 fois par an.

Tous les groupes sanguins sont les bienvenus mais les donneurs du groupe O négatif (O-) sont particulièrement recherchés puisque ce sang peut être transfusé à tous les patients sans aucun risque : ce sont des donneurs universels.

Après la transfusion, certaines activités sont déconseillées dans les heures qui suivent un don ; ce sont les activités à risque, les activités aquatiques ou encore la conduite dans les transports en commun, qui pourraient mettre en danger le donneur et d’autres personnes dans le cas de malaise survenant après ce don.

L’établissement de transfusion sanguine demande que lui soient signalés tous les problèmes de santé omis lors de l’entretien préalable ou déclarés secondairement chez les donneurs, dans les quinze jours qui ont suivi un don : la sécurité des receveurs en dépend.

En cas de fièvre apparaissant dans les heures ou les jours qui suivent un don, l’agent infectieux pouvant être déjà présent dans le sang au moment du don et représenter un risque potentiel pour le futur receveur, il convient de prévenir l’établissement de transfusion. Dans la majorité des cas, le sang est encore stocké dans l’établissement et n’a pas été transfusé ; il peut alors être détruit.  S’il a déjà été transfusé, une enquête peut alors être déclenchée grâce à la traçabilité des produits pour que soient réalisés des tests biologiques chez les receveurs.

Il existe de plus une vigilance du côté de l’EFS (Etablissement Français du Sang) : des analyses biologiques sont effectuées pour chaque don ; si l’un des examens révèle une anomalie, l’utilisation du sang pour une transfusion ne sera pas autorisée et le donneur en sera informé.

Le don de sang est la forme de don la plus courante actuellement ; il représente une aide incontestable dans la prise en charge de certaines maladies comme les anémies, les hémorragies chez les patients victimes d’accidents de la voie publique, mais il est d’apparition récente dans la société et nous verrons dans un prochain bulletin comment s’est déroulée au plan historique la mise en place de la transfusion sanguine.

                                                           Docteur N. Remy

        La question de l’aluminium dans les vaccins est un point qui mérite l’attention  tant il est important pour les familles.

L’aluminium est utilisé dans les vaccins comme adjuvant de l’immunité. La présence d’adjuvants permet «de réduire la quantité d’antigènes par dose de vaccin (économie) et augmente la réponse immunitaire chez les personnes ayant un faible potentiel immunitaire, les nourrissons et les personnes âgées.

Au tout début et à  la fin de la vie, le système immunitaire inné est faible, ce qui oblige à ajouter l’adjuvant pour stimuler surtout le système immunitaire adaptatif. L’adjuvant active les récepteurs des macrophages. Ont été utilisés le Tapioca, la saponine, des miettes de pain, puis des sels d’aluminium (hydroxyde et phosphate), de calcium, du formaldéhyde, des émulsions huileuses contenant squalène et eau, des dérivés des bactéries et des hydrates de carbone. Le formaldéhyde, comme l’aluminium, restent des produits qui inquiètent les familles[1]».

En ce qui concerne les sels d’aluminium, le professeur Romain Gherardi, du département de pathologie du CHU Henri Mondor à Créteil et de l’Inserm U955, unité de recherche biomédicale, ciblant les interactions cellulaires dans le système neuromusculaire, a démontré que l’aluminium est «biopersistant» contrairement à ce qui a été largement diffusé par les fabricants de vaccins.

L’aluminium que reçoit le corps par les vaccins qui en contiennent, se stocke dans les cellules dites «macrophages»  au site d’administration du vaccin, mais aussi dans d’autres sites, comme le système musculaire et le système nerveux. Il en résulte un syndrome de fatigue chronique parfaitement identifié avec les signes suivants : douleurs musculaires et articulaires, troubles de la mémoire, somnolence que l’on retrouve chez 90% des patients atteints de Myofasciite à macrophages.

Les travaux de recherche du professeur Gherardi sur les souris ont apporté la preuve de la présence de dépôts d’aluminium dans la rate (organe immunologique par excellence) et le cerveau, jusque dans les zones de la mémoire (hippocampe), jusqu’à une année et au-delà après l’injection intramusculaire»[2].

«La toxicité des sels d’aluminium reste donc encore largement discutée. Sont-ils responsables de la Myofasciite à macrophages ?

• Oui pour ceux qui attestent la présence à long terme (dix ans après) de l’hydroxyde d’aluminium dans les macrophages au site d’une vaccination précédente ;
• Non pour d’autres spécialistes qui ont découvert une maladie musculaire congénitale qui explique la maladie. Le débat reste ouvert».

Si la relation entre Aluminium et Myofasciite n’est pas encore formellement établie, il n’en demeure pas moins que «les pansements oraux, digestifs en sachets ou en flacons, les déodorants, les emballages alimentaires, les batteries de cuisine, tous contenant de l’aluminium […] sont soupçonnés d’être à l’origine de pathologies neurologiques dégénératives[3]».

        D’autre part, «l’adjuvant aluminium ne serait pas que neurotoxique. Comment ne pas le suspecter d’être cancérigène puisque, chez l’animal vacciné, on observe régulièrement des cancers aux points d’injection, même plusieurs années après la vaccination.   Coïncidence ou corrélation[4] ?»

           Comme nous pouvons donc le comprendre au vu de cette énumération, les effets de l’exposition à l’aluminium ne sont simplement qu’ébauchés en l’état actuel des choses : les risques pour la santé sont nombreux et variés  mais  la détermination de l’impact sur la santé reste encore extrêmement difficile et demeure une source de nombreuses controverses.

Dr. N. Rémy

[1] Professeur Joyeux, Les Vaccins, Editions du Rocher, p. 204.

[2] Pr Joyeux, Les Vaccins, Editions du Rocher, p. 206.

[3] Jacob L.M., La Nutrition raisonnée, Editions Résurgence, 2015.

[4] Pr Joyeux, Les Vaccins, Editions du Rocher, p. 207.

L’Aluminium est un élément qui fait partie des constituants de l’écorce terrestre ; en quantité, il arrive en 3ème position après l’Oxygène et le Silicium. Il est naturellement présent dans le sol et dans les eaux, y compris celles destinées à la consommation humaine.

Ses propriétés physico-chimiques en font un métal très utilisé dans différents domaines tels que l’industrie du bâtiment, celle de l’agro-alimentaire dans les emballages de produits, les conservateurs, les colorants, les additifs, ainsi que la fabrication d’ustensiles de cuisine ; en pharmacie dans les pansements gastriques, les adjuvants de vaccins, le verre pharmaceutique ; en cosmétique, dans les anti-transpirants, les produits de maquillage…

Les principales voies d’exposition sont :

-la voie orale : aliments, eaux, médicaments ;

-la voie cutanée : cosmétiques, anti-transpirants, vaccins ;

-la voie respiratoire : inhalation de poussières.

Exposition par voie orale :

L’absorption par voie digestive est évaluée par différentes études de l’ordre de 0,1 à 1%. Différents paramètres font varier la dose absorbée : l’état de santé, l’âge, le contenu de l’estomac, la formulation de l’aluminium.

Les aliments : En plus de sa présence naturelle dans certains aliments (légumes sauf pomme de terre, les pates…), l’aluminium se retrouve dans les  produits  transformés issus de l’industrie agroalimentaire comme colorant, anti agglomérant, affermissant et dans les additifs alimentaires (E 541, E 173, E 520, E 1452). Cette voie est une voie d’exposition majeure.

Les ustensiles de cuisine : en contact avec les aliments ou les matériaux d’emballage.

L’eau de boisson : L’aluminium est naturellement présent dans l’eau de boisson car présent dans l’environnement. De plus, les sels d’aluminium sont utilisés pour le traitement de l’eau ; il faut savoir que des contrôles sanitaires sont effectués régulièrement pour ne pas dépasser les recommandations (valeur réglementaire de 0,2 mg/l) valeur fixée par la DCE32, par l’OMS33.

Exposition cutanée : L’aluminium est présent dans les cosmétiques, les déodorants ou anti-transpirants sous forme de sels d’aluminium, dans les rouges à lèvres sous forme colloïdale ou dans les dentifrices. Il n’y a pas d’étude suffisante actuellement pour évaluer la biodisponibilité cutanée de l’aluminium cependant l’AFSSAPS 34  recommandait une diminution de la teneur en aluminium des cosmétiques et de ne pas utiliser de cosmétiques sur peau lésée ou irritée.

Exposition par voie respiratoire :

Cette voie est mineure en raison de la faible présence d’aluminium dans l’atmosphère. Elle concerne surtout certains professionnels. L’absorption se fait par inhalation de poussières d’aluminium qui arrivant au niveau de la muqueuse respiratoire sont piégées par les mouvements mucociliaires des cellules épithéliales et passent ensuite dans l’appareil digestif qui les élimine par voie naturelle ; mais certaines particules pénétrant au niveau des voies respiratoires supérieures peuvent contaminer l’épithélium nasal et atteindre le cerveau.

Les risques pour la santé :

Longtemps considéré comme sans danger pour l’homme du fait de sa très faible absorption par l’organisme, de nombreuses études montrent à présent que l’aluminium peut être toxique :

1. Au plan neurologique : encéphalopathies et perturbation des fonctions psycho- motrices. Des études du Dr Romain Gherardi sur les vaccins contenant de l’aluminium montrent une neurotoxicité chez la

Sur la question de la démence ou de la maladie d’Alzheimer, un rapport de la Direction Générale de la Santé de novembre 2003, ferait état d’une augmentation du risque de démence ou d’Alzheimer pour une concentration hydrique d’aluminium supérieure à 0,2 mg/litre ; mais actuellement et officiellement, vis-à-vis des médias, cette relation entre aluminium et Alzheimer n’est pas retenue35.

3. Au plan cutané : certains cancers du sein seraient liés à l’utilisation de déodorants ou antitranspirants contenant de l’aluminium. D’où l’insistance actuelle des publicitaires concernant la vente de déodorants dépourvus de sels d’aluminium.
4. Au plan immunologique : apparition d’allergies. C’est un domaine étendu tant les allergies sont nombreuses ; on a pu recenser quelques cas de dermatite atopique érythémateuse après des vaccinations, notamment celle contre la grippe.

Nous aborderons dans le prochain numéro le problème de l’aluminium utilisé dans les vaccins.

Dr. N. Rémy

32 DCE : Directive Cadre Eau

33 OMS : Organisation mondiale de la santé.

34 AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. [A noter que l’Afssaps a disparu en 2012 pour laisser la place à l’ANSM, l’agence nationale de sécurité du médicament].

35 Rapport de l’Afssaps, InVS (Institut national de Veille Sanitaire), Afssa (Agence française de sécurité sanitaire des aliments) de 2003.

• Les maladies auto-Immunes :
• Elles reposent sur un dérèglement de l’immunité de la personne : c’est le cas du Syndrome de Guillain-Barré, maladie touchant les nerfs périphériques pouvant apparaître dans les suites d’une vaccination anti-grippale. Cette maladie apparaît – disons, de façon naturelle – lorsque le système immunitaire est stimulé par une infection bactérienne ou virale. Sa fréquence habituelle est de 10 à 20 cas dans une population d’un million de personnes, mais elle augmente en cas d’épidémie de grippe et passe de 40 à 70 cas ; en cas de vaccination, cette maladie peut apparaître également et sa fréquence est alors de 1 à 6 cas par million de personnes. Le risque lié à l’infection étant 10 à 40 fois plus important, cela justifie aux yeux des autorités ministérielles la nécessité de la vaccination anti-grippale.
• C’est aussi le cas de la Sclérose en plaques qui peut apparaître à la suite d’une vaccination contre l’Hépatite B. La SEP est une maladie auto immune qui entraîne une altération des gaines de myéline qui sert de protection aux cellules nerveuses et aux nerfs périphériques, rendant ainsi difficile la propagation de l’influx nerveux. Jusqu’à présent, les études rétrospectives pour le vaccin HBV et prospectives pour HPV ne permettent pas d’établir un lien – en France – entre ces deux maladies. Cependant, la Cour Européenne de Justice vient de rendre un avis reconnaissant le lien de cause à effet entre vaccination contre l’Hépatite B et l’apparition de la Sclérose en Plaques.
• Un autre effet indésirable est la Narcolepsie: c’est une pathologie rare qui nécessite un terrain génétique particulier et se présente comme un trouble du sommeil chronique caractérisé par une somnolence diurne excessive avec des accès de sommeil incontrôlables. Elle apparaît à la suite de l’utilisation du vaccin Pandemrix qui serait responsable de 5 à 7 cas de narcolepsie pour 100 000 enfants ou adolescents vaccinés. On ne sait pas à l’heure actuelle déterminer la part de l’adjuvant ou des souches vaccinales en cause dans l’apparition de cette maladie[1].
• Enfin, il existe également la Myofasciite à macrophages[2] dans les suites d’une vaccination contre l’Hépatite B et un  exemple plus récent nous est donné :

« La cour administrative d’appel de Nantes vient d’ordonner l’indemnisation d’une secrétaire dentaire estimant être tombée malade à cause de l’aluminium contenu dans un vaccin… A la demande de son employeur, cette secrétaire avait été vaccinée contre l’Hépatite B en 1994. Dans les semaines suivantes, elle a développé des douleurs musculaires et une fatigue généralisée. Elle a alors saisi l’ONIAM[3], estimant être atteinte d’une Myofasciite à macrophages, maladie que certains spécialistes relient à la présence d’aluminium dans les vaccins… »[4].

Le Tribunal a reconnu un lien de causalité entre la vaccination contre l’Hépatite B et l’apparition d’une Myofasciite à macrophages.

    Donc jusqu’en 2011, il semble qu’il y ait une réticence de la part des laboratoires pharmaceutiques et des autorités médicales pour établir un lien entre vaccination et certains effets secondaires. En effet, le rapport de l’OMS affirmait clairement en 2011 :

• « Que la vaccination des nourrissons ne jouait aucun rôle dans la mort subite du nourrisson,
• Que le vaccin Coqueluche ne provoquait pas de dommages cérébraux,
• Que le vaccin ROR n’augmentait pas le risque d’autisme ;
• Que la vaccination contre la Méningite à HiB n’augmentait pas le risque de diabète ;
• Que la vaccination contre l’Hépatite B n’entraînait pas de risque de sclérose en plaques…etc »[5].

Or «…la Cour de Justice de l’Union Européenne vient de considérer dans le cadre d’une question préjudicielle, qu’il était conforme au droit de l’Union Européenne de reconnaître un lien de causalité entre un vaccin contre l’Hépatite B et la Sclérose en plaques.

L’affaire visait un cas français : un homme en parfaite santé avait déclaré une SEP après une vaccination. Il est décédé en 2011.

Jusqu’ici la directive de l’Union sur le sujet imposait aux plaignants d’établir la preuve de causalité entre la vaccination et la maladie.

 La Cour de Justice de l’Union Européenne vient de reconnaître que cette preuve ne supposait pas forcément un consensus scientifique, mais pouvait simplement s’appuyer sur des présomptions fortes et sérieuses. Il appartiendra à chaque juridiction nationale de vérifier ce sérieux »[6].

       Ces informations sur ces effets secondaires des vaccinations, relativement rares,  nous semblent cependant indispensables d’être portées à la connaissance de tous  pour que les parents puissent juger de l’intérêt de telle ou telle vaccination pour leurs enfants et tenir compte du rapport bénéfice/risque.

     Elles nous permettront également d’aborder dans le prochain bulletin  le rôle néfaste de l’aluminium utilisé comme adjuvant dans les vaccins.

                                                                                                                      Dr. N. Rémy

  [1] Colloque Sécurité des Vaccins, 4 octobre 2016, Université Paris-Descartes.

[2] Myofasciite à macrophages : maladie neurologique donnant un tableau de fatigue chronique, douleurs musculaires et articulaires chroniques, troubles de la mémoire, de l’attention, de la compréhension avec un état dépressif réactionnel.

[3] ONIAM : organisation pour l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux.

[4] Blog Initiative  citoyenne, Effets secondaires – risques, 26 décembre 2017.

[5] Source Infovac : Référence OMS (Global Vaccine Safety Initiative), Institute of Medicine (rapport 2011).

[6] Blog Initiative Citoyenne, Effets secondaires-risques, 21 juin 2017.