Catégorie : La page du médecin

• Les maladies auto-Immunes :
• Elles reposent sur un dérèglement de l’immunité de la personne : c’est le cas du Syndrome de Guillain-Barré, maladie touchant les nerfs périphériques pouvant apparaître dans les suites d’une vaccination anti-grippale. Cette maladie apparaît – disons, de façon naturelle – lorsque le système immunitaire est stimulé par une infection bactérienne ou virale. Sa fréquence habituelle est de 10 à 20 cas dans une population d’un million de personnes, mais elle augmente en cas d’épidémie de grippe et passe de 40 à 70 cas ; en cas de vaccination, cette maladie peut apparaître également et sa fréquence est alors de 1 à 6 cas par million de personnes. Le risque lié à l’infection étant 10 à 40 fois plus important, cela justifie aux yeux des autorités ministérielles la nécessité de la vaccination anti-grippale.
• C’est aussi le cas de la Sclérose en plaques qui peut apparaître à la suite d’une vaccination contre l’Hépatite B. La SEP est une maladie auto immune qui entraîne une altération des gaines de myéline qui sert de protection aux cellules nerveuses et aux nerfs périphériques, rendant ainsi difficile la propagation de l’influx nerveux. Jusqu’à présent, les études rétrospectives pour le vaccin HBV et prospectives pour HPV ne permettent pas d’établir un lien – en France – entre ces deux maladies. Cependant, la Cour Européenne de Justice vient de rendre un avis reconnaissant le lien de cause à effet entre vaccination contre l’Hépatite B et l’apparition de la Sclérose en Plaques.
• Un autre effet indésirable est la Narcolepsie: c’est une pathologie rare qui nécessite un terrain génétique particulier et se présente comme un trouble du sommeil chronique caractérisé par une somnolence diurne excessive avec des accès de sommeil incontrôlables. Elle apparaît à la suite de l’utilisation du vaccin Pandemrix qui serait responsable de 5 à 7 cas de narcolepsie pour 100 000 enfants ou adolescents vaccinés. On ne sait pas à l’heure actuelle déterminer la part de l’adjuvant ou des souches vaccinales en cause dans l’apparition de cette maladie[1].
• Enfin, il existe également la Myofasciite à macrophages[2] dans les suites d’une vaccination contre l’Hépatite B et un  exemple plus récent nous est donné :

« La cour administrative d’appel de Nantes vient d’ordonner l’indemnisation d’une secrétaire dentaire estimant être tombée malade à cause de l’aluminium contenu dans un vaccin… A la demande de son employeur, cette secrétaire avait été vaccinée contre l’Hépatite B en 1994. Dans les semaines suivantes, elle a développé des douleurs musculaires et une fatigue généralisée. Elle a alors saisi l’ONIAM[3], estimant être atteinte d’une Myofasciite à macrophages, maladie que certains spécialistes relient à la présence d’aluminium dans les vaccins… »[4].

Le Tribunal a reconnu un lien de causalité entre la vaccination contre l’Hépatite B et l’apparition d’une Myofasciite à macrophages.

    Donc jusqu’en 2011, il semble qu’il y ait une réticence de la part des laboratoires pharmaceutiques et des autorités médicales pour établir un lien entre vaccination et certains effets secondaires. En effet, le rapport de l’OMS affirmait clairement en 2011 :

• « Que la vaccination des nourrissons ne jouait aucun rôle dans la mort subite du nourrisson,
• Que le vaccin Coqueluche ne provoquait pas de dommages cérébraux,
• Que le vaccin ROR n’augmentait pas le risque d’autisme ;
• Que la vaccination contre la Méningite à HiB n’augmentait pas le risque de diabète ;
• Que la vaccination contre l’Hépatite B n’entraînait pas de risque de sclérose en plaques…etc »[5].

Or «…la Cour de Justice de l’Union Européenne vient de considérer dans le cadre d’une question préjudicielle, qu’il était conforme au droit de l’Union Européenne de reconnaître un lien de causalité entre un vaccin contre l’Hépatite B et la Sclérose en plaques.

L’affaire visait un cas français : un homme en parfaite santé avait déclaré une SEP après une vaccination. Il est décédé en 2011.

Jusqu’ici la directive de l’Union sur le sujet imposait aux plaignants d’établir la preuve de causalité entre la vaccination et la maladie.

 La Cour de Justice de l’Union Européenne vient de reconnaître que cette preuve ne supposait pas forcément un consensus scientifique, mais pouvait simplement s’appuyer sur des présomptions fortes et sérieuses. Il appartiendra à chaque juridiction nationale de vérifier ce sérieux »[6].

       Ces informations sur ces effets secondaires des vaccinations, relativement rares,  nous semblent cependant indispensables d’être portées à la connaissance de tous  pour que les parents puissent juger de l’intérêt de telle ou telle vaccination pour leurs enfants et tenir compte du rapport bénéfice/risque.

     Elles nous permettront également d’aborder dans le prochain bulletin  le rôle néfaste de l’aluminium utilisé comme adjuvant dans les vaccins.

                                                                                                                      Dr. N. Rémy

  [1] Colloque Sécurité des Vaccins, 4 octobre 2016, Université Paris-Descartes.

[2] Myofasciite à macrophages : maladie neurologique donnant un tableau de fatigue chronique, douleurs musculaires et articulaires chroniques, troubles de la mémoire, de l’attention, de la compréhension avec un état dépressif réactionnel.

[3] ONIAM : organisation pour l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux.

[4] Blog Initiative  citoyenne, Effets secondaires – risques, 26 décembre 2017.

[5] Source Infovac : Référence OMS (Global Vaccine Safety Initiative), Institute of Medicine (rapport 2011).

[6] Blog Initiative Citoyenne, Effets secondaires-risques, 21 juin 2017.

    Après avoir présenté le mécanisme de la vaccination ainsi que le calendrier vaccinal,  il est à présent utile d’évoquer l’un des aspects de cette question qui ne laissera personne indifférent : les effets secondaires ou indésirables des vaccins.

Avant d’aborder ce point précis, il convient de rappeler que tout médicament, avant d’être commercialisé, doit subir des tests qui ont pour but d’en vérifier l’efficacité au plan thérapeutique  et d’établir l’innocuité du produit sur le plan des effets secondaires.  En effet le vaccin est un médicament particulier par 4 aspects principaux :

• Son mécanisme d’action (mise en jeu du système immunitaire) ;
• Son processus de fabrication (médicament biologique) ;
• Ses indications d’utilisation (prévention, enfants ou personnes fragiles) ;
• L’impact de son utilisation sur la population.

Ces tests sont appelés des essais cliniques qui évoluent en quatre phases :

Phase I : c’est la première administration chez l’homme après les études menées chez l’animal ; elle permet de tester la tolérance et l’immunogénicité ; elle porte sur quelques dizaines de volontaires sains.

Phase II : elle permet de connaître la tolérance du vaccin sur une population plus étendue et de définir la dose à utiliser ainsi que le calendrier vaccinal ; l’étude porte sur quelques centaines de volontaires sains.

Phase III : elle conduit à établir l’efficacité et la sécurité du vaccin  et constitue l’élément «pivot» pour les données d’enregistrement et permet d’obtenir l’AMM[1] ; le nombre de volontaires sains qui y participe est de l’ordre de 1 000 à 10 000.

Phase IV : c’est la phase de la pharmaco-épidémiologie qui est une étude à grande échelle ;  elle ne peut donc se faire qu’après la commercialisation du vaccin ; le nombre de personnes qui y participe est supérieur à 10 000.  Donc tous les effets secondaires apparaissant lors de l’utilisation publique d’un vaccin, rentrent dans cette phase. C’est cette surveillance post-AMM qui est indispensable pour l’évaluation du rapport bénéfice-risque.

Au bout de cette série de tests, il est donc possible de définir un certain nombre d’effets secondaires :

• Le premier effet qui suit une vaccination est la réaction inflammatoire : elle n’est pas obligatoire mais elle est fréquente ; il s’agit d’une réaction locale au point d’injection avec rougeur, douleur, chaleur et tuméfaction, qui correspond à la mise en jeu de la réponse immunitaire innée.  Ces symptômes bénins s’estompent  en quelques jours.
• Sur le plan général, on peut noter la survenue de douleurs articulaires, musculaires, de fièvre, de céphalées. Là encore, ces effets restent bénins même s’ils sont plus gênants et s’estompent en quelques jours aidés par la prise d’antalgiques classiques comme le Paracétamol.
• Plus graves sont les réactions allergiques à la vaccination ; elles sont exceptionnellement graves mais heureusement rares : il s’agit du choc anaphylactique qui met en jeu le pronostic vital et peut se présenter comme un état de malaise, associé à une tachycardie précédant une hypotension brutale pouvant entraîner une perte de connaissance.

            Nous verrons dans le prochain numéro les maladies auto-immunes et autres conséquences ainsi que les conclusions de l’OMS et de la Cour de justice de l’Union Européenne de 2017.

Dr. N. Rémy

[1] Autorisation de Mise sur le Marché.

 Calendrier vaccinal.

             Après un rappel historique des  origines de la vaccination et de l’intérêt que celle-ci a pu présenter dans la limitation des épidémies voire dans l’éradication  transitoire de certaines maladies, il pourrait être intéressant d’évaluer la part que la vaccination a pris dans notre existence et de mesurer s’il y a lieu de lui donner autant d’importance que la société moderne voudrait lui accorder.

Mais pour cela, il faut auparavant tenter de comprendre le mécanisme de la vaccination  et  de s’intéresser également à un problème central qui est celui de l’immunité.

La résistance à une agression par des agents microbiens suppose que l’organisme possède différents facteurs dont les principaux sont des anticorps ou immuno globulines sécrétés par de gros lymphocytes, les mastocytes, après un premier contact avec un antigène ou agent infectieux.

Lors de la vaccination, il y a injection de virus ou de bactéries atténués ou inactivés : c’est ce premier contact avec l’agent toujours pathogène, mais qui a perdu sa virulence, qui permet de fabriquer les anticorps spécifiques.

Cette première réponse de l’organisme prend un certain temps, environ trois semaines, mais l’information est stockée dans des lymphocytes dits « mémoire » qui agiront  très rapidement lors d’un second contact avec le même antigène c’est-à-dire quand les virus ou bactéries vivants, vecteurs effectifs de la maladie, pénétreront dans l’organisme. Celui-ci, déjà « prévenu » par le contact antérieur avec l’antigène, n’aura aucune difficulté à réenclencher la cascade événements capable d’aboutir à la fabrication des anticorps neutralisant virus et bactéries.

Ainsi si une maladie n’apparaît pas dans un organisme, ce n’est pas par état de quiescence intérieure  mais parce qu’il existe, à l’échelon cellulaire, une véritable guerre immunologique rendue possible parce que l’organisme possède les moyens de cette défense.

Ces moyens ne sont pas apportés par la vaccination comme quelque chose d’extérieur ; ils existent déjà de manière naturelle dans tous les organismes normalement constitués,  indépendamment de toute vaccination.

 L’intérêt de la vaccination – dans son  principe  –  est d’activer cette machinerie de défense pour la rendre rapidement opérationnelle sur les terrains d’agression ; elle n’invente rien de nouveau mais elle se sert des moyens dont l’organisme dispose déjà, en lui-même,  pour les mobiliser à bon escient  et surtout rapidement, en cas de besoin.

Donc rien que de très intéressant et bénéfique pour le corps humain, a priori, si l’on s’en tient aux principes énoncés.

Maintenant si l’on regarde ce qui se passe en réalité dans notre société, on se rend compte que la vaccination a pris une importance considérable ; il ne s’agit plus de vacciner certains sujets exposés à des conditions particulièrement pathogènes, mais on vaccine tout le monde, même ceux qui ne sont pas exposés aux agents infectieux et on les vaccine pour le cas où ils se trouveraient un jour en contact avec eux…C’est, me dira-t-on, un principe de précaution…Mais la prévention doit-elle s’étendre à ce point-là… ?

De plus on vaccine de plus en plus jeune, à partir de deux mois, alors que le système immunitaire n’est pas mature puisqu’il faut attendre trois mois de vie pour cela. Dans les trois premiers mois de la vie, il est bien connu que c’est la mère qui apporte des anticorps à l’enfant qu’il ne peut fabriquer lui-même, par le moyen de l’allaitement maternel.

Pour avoir une idée de cette pléthore de vaccinations, il m’a paru intéressant de faire un tour d’horizon du panorama des vaccins et de regarder le calendrier vaccinal :                                  

	2 mois	4 mois	5 mois	11 mois	12 mois	16-18 mois	6 ans	11-13 ans	25 ans
DTP	+	+		+			+	+	+
ROR					+	+
Coqueluche	+	+		+			+	+	+
Haemophilus Influenzae B	+	+		+
Pneumocoque	+	+		+
Méningocoque C			+		+
Hépatite B	+	+		+

Le seul vaccin  obligatoire jusqu’à présent est  le DTP : Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite : 1^er vaccin à deux mois, rappel à 4 mois, à 11 mois puis  à 6 ans, à 11-13 ans, à 25 ans puis tous les 10 ans.

Sont facultatifs les vaccins contre :

• Rougeole-Oreillons-Varicelle (ROR) : vaccination à 12 mois ; rappel à 16-18 mois.
• La Coqueluche : vaccin à 2 mois, rappel à 4 mois, à 11 mois, à 6 ans, à 11-13 ans, à 25 ans.
• L’Haemophilus Influenzae : vaccin à 2 mois ; rappel à 4 mois et à 11 ans.
• Le Pneumocoque : vaccin à 2 mois, rappel à 4 et 11 mois.
• Le Méningocoque C : vaccin à 5 mois et à 12 mois.
• L’Hépatite B : vaccin à 2 mois, rappel à 4 et à 11 mois.
• La tuberculose (BCG) : vaccin à 1 mois
• Le Papillomavirus : vaccin à 11 et 13 ans ; rappel à 14 ans.
• La Grippe : vaccin sup à 65 ans
• Le Zona : vaccin sup à 65 ans

Sur le tableau du calendrier vaccinal, si l’on additionne les vaccins facultatifs mentionnés aux vaccins déjà obligatoires, on parvient au nombre de 11 vaccins entre 2 mois et 15 ans.

Si l’on tenait  compte des rappels il y aurait 23 injections différentes, ce qui poserait  des problèmes pratiques, d’où le regroupement en plusieurs vaccins associés dans une seule injection.

Pour les vaccinations facultatives qui vont devenir obligatoires comme l’hépatite B et le Méningocoque C, un rattrapage de vaccin peut être envisagé jusqu’aux âges de 15 et de 24 ans.

Le ministère a fait savoir que les vaccinations n’entraînaient pas de coût supplémentaire pour les familles ; actuellement tous les vaccins obligatoires sont remboursés à 100% ; les autres sont pris en charge par les complémentaires et pour ceux qui n’ont pas de mutuelle, des centres de vaccination gratuite restent accessibles.

Quant aux  réfractaires, le ministre de la Santé, Agnès Buzyn a fait savoir que son objectif n’était pas de sanctionner mais les sanctions pourront exister et elles seront fortes : les parents récalcitrants risqueront jusqu’à six mois de prison et 3750 euros d’amende. La clause d’exception un temps évoquée par le ministre ne semble plus d’actualité. (BFM TV 1^er/09/2017).

Pour en terminer et conclure pour le moment sur cette question, la multiplicité des vaccinations que l’on veut  imposer à nos familles et son caractère obligatoire, sera-t-elle bénéfique à notre santé ou bien ne sera-t-elle pas la cause d’un dérèglement complet de notre immunité ? La question est posée et aucune étude sérieuse ne permet pour le moment d’y répondre, le problème étant difficile à aborder sereinement car trop d’intérêts financiers sont en jeu pour remettre en cause le bien-fondé de ces vaccinations de masse.

Par contre, il est dès à présent possible de constater l’émergence d’effets indésirables ou secondaires liés à l’utilisation des vaccins et cette question sera envisagée dans le prochain bulletin.

Dr. N. Rémy

    Lors de la rentrée scolaire, c’est pour certains parents, un casse-tête d’essayer de se souvenir quelles sont les vaccinations qui ont été faites à leurs enfants, qui sont toujours actives et quelles sont celles qu’il va falloir renouveler.

Les vaccinations sont intégrées à la vie scolaire de nos enfants, puisque depuis l’apparition de la vaccination rendue publique, ce sont les enfants qui en bénéficient les premiers ; elles ont laissé à certains quelques souvenirs douloureux ou désagréables ; elles sont aussi l’objet actuellement de controverses en raison de la composition des vaccins et de l’association d’adjuvants toxiques.

Aussi l’occasion m’est-elle donnée de faire un retour sur ce qu’est la vaccination et quel est son intérêt.

La vaccination est basée sur le déclenchement d’une immunité dans le corps humain à la suite de l’injection dans le corps de substances potentiellement pathogènes : ce sont des bactéries ou des virus dont l’activité a été atténuée pour permettre l’apparition de l’immunité sans entraîner de maladie.

Ces virus et bactéries, à l’état « libre »,  sont naturellement responsables de troubles laissant de graves séquelles ou pouvant provoquer la mort: diphtérie, tétanos, poliomyélite, rougeole, rubéole… En l’absence de vaccination, dans les siècles passés, les gens  présentaient ces maladies soit de façon isolée soit lors d’épidémies. Ce fut le cas d’une maladie particulièrement grave appelée la Variole.

La variole ou petite vérole est une maladie connue depuis l’Antiquité, qui a refait surface au XVII^ième siècle sous forme d’épidémies qui ont fait à chaque fois des milliers de victimes. C’est une maladie infectieuse très contagieuse, due à un virus, caractérisée par une éruption de taches rouges devenant des vésicules puis des pustules. Il en existe plusieurs formes et l’on distingue :

• la variole majeure : qui est une variole typique provoquant chez des sujets non vaccinés un taux de létalité d’environ 20 à 50 % ;
• la variole hémorragique ou noire entraînant des lésions hémorragiques de la peau et des muqueuses ; Émile Zola a pu écrire à son sujet : «  Beaucoup avaient la variole noire. Ils se remuaient, criaient dans un délire incessant, se dressaient sur leur lit, debout comme des spectres[1] » ;
• la variole maligne : forme très grave de variole hémorragique responsable des décès précoces.

Lors de la guerre de 1870-1871, l’armée française a compté en 6 mois, 125 000 cas de variole avec 24 000 morts, alors que l’armée prussienne (qui était vaccinée) n’a compté que quelques dizaines de cas[2].

      Dès le XVII^ième siècle, différentes techniques ont été utilisées pour essayer de protéger la population  dans différents endroits du  monde :

• dépôt de pus ou de squames varioliques sur la muqueuse nasale des enfants en Chine ;
• administration sous-cutanée d’un exsudat de plaie (liquide suintant) prélevé chez un patient présentant une forme bénigne de variole, en Perse, dans le Caucase et dans certaines régions d’Afrique ;
• inoculation intra-dermique de pus variolique desséché dans l’empire Ottoman puis en Europe.

L’objectif poursuivi à l’époque était de provoquer le développement d’une infection bénigne chez l’individu « inoculé » afin de lui provoquer une protection contre la variole.

Au XVIII^ième siècle, un médecin anglais Edward Jenner (1749 – 1823) constata que le contact régulier de fermières avec le virus de la variole bovine ou « vaccine », entraînait qu’elles ne contractaient jamais la variole. Se basant sur cette observation, il poursuivit ses expérimentations et prouva en 1796, que le pus de la vaccine introduit par scarification (incision superficielle de la peau) dans l’organisme humain, le protège de la variole.

 Jenner énonce le principe de l’atténuation des germes par passage d’une espèce animale à une autre. La vaccination est née, avec le sens que nous lui connaissons.

Au XIX^ième siècle, Louis Pasteur (1822 – 1895), Docteur en Sciences,  fait porter ses travaux sur le rôle des microbes dans la survenue de maladies infectieuses et démontre que le choléra de la poule est bien une maladie contagieuse provoquée par une bactérie. Il fabrique le premier vaccin atténué artificiel.

En 1881, il énonce le principe de la vaccination : «  Des virus affaiblis, ayant le caractère de ne jamais tuer, donnent une maladie bénigne qui préserve de la maladie mortelle. »

En 1881, il parvient à isoler, purifier et inactiver la souche de l’agent contagieux de la rage, à partir de cerveaux d’animaux morts de cette maladie. En 1885, il prépare avec succès le premier vaccin humain à virulence atténuée contre la rage. Une commission d’enquête internationale confirme l’efficacité du vaccin antirabique. Autour de lui, une véritable école de pensée scientifique est fondée et l’Institut Pasteur apparaît en 1888, avec une vingtaine d’implantations en Europe et Outre-Mer.

L’œuvre de Pasteur est poursuivie dans le monde :

1921 : vaccin BCG contre la Tuberculose ;

1923-24 : contre la Diphtérie et le Tétanos ;

1927 : contre la Fièvre Jaune ;

1954 : contre la Poliomyélite.

En 1958, l’Organisation Mondiale de la Santé, l’OMS, décide de vacciner contre la variole toutes les populations vivant en pays d’endémie et annonce l’éradication mondiale de la variole en 1976.

Après ces quelques mots sur l’origine des vaccins, nous verrons dans un prochain numéro ce qu’il en est du calendrier vaccinal, son intérêt mais aussi ce qu’il faut savoir des vaccins proposés aujourd’hui.

Dr N. Rémy

[1]Zola, Débâcle, 1892, p.501.

[2]Enc. Sc. Techn.,t. 101 973, p.786.

Pour ceux des vacanciers qui ont choisi de passer leur temps de repos à la campagne ou à la montagne, la période estivale est propice à des rencontres inattendues : il s’agit des plantes allergisantes qu’il est intéressant d’identifier sur le bord des chemins ou dans les champs.

La première est le Panais, dont il existe plusieurs variétés ; l’une se consomme comme les plantes à tubercules de nos  jardins. Il pousse sur sol calcaire, dans les prés ou au bord des chemins ; il fleurit en juillet-août avec des inflorescences en ombrelles et pour cela, appartient à la famille des Apiacées dénommées autrefois Ombellifères, comme le fenouil ou la carotte.

La variété qui nous intéresse est le Panais urticant dont le  contact  peut provoquer, chez des sujets sensibles, des brûlures douloureuses. Il s’agit d’une dermite de contact qui prend l’aspect de brûlure au second degré, avec apparition de phlyctènes dues à la présence de substances de type coumarines, agissant par photosensibilisation sous l’action des rayons solaires.

L’apparition des lésions cutanées de ce type est désignée sous le nom de « Pestanade » et les gens habitués à vivre à la campagne ont appris à l’éviter comme la peste, en travaillant bras et jambes couverts.

Cette éruption cutanée douloureuse peut durer environ trois semaines ; elle est à traiter par une désinfection locale (Biseptine ou Chlorhexidine)  associée à la prise d’antihistaminiques par voie orale.

La deuxième plante, tout aussi intéressante, est l’Ambroisie. C’est une plante invasive provenant d’Amérique du Nord, introduite en France au XIX^ième siècle et  particulièrement fréquente dans la région Rhône-Alpes.

C’est une plante dressée de 20 à 120 cm, adoptant un port de buisson lorsqu’elle dispose de place. Les feuilles légèrement poilues à contour ovale-triangulaire sont divisées jusqu’à la nervure en lobes dentés. Lorsqu’elle fleurit, elle se couvre de petites fleurs verdâtres ; les fruits sont ovoïdes, lisses, de 3,5 millimètres environ et indéhiscents à une seule graine.

Cette plante peut être confondue avec l’Armoise vulgaire, aux vertus thérapeutiques. Pour les différencier, lorsque l’on froisse une feuille d’Armoise, il se dégage une odeur marquée tandis que l’Ambroisie reste inodore.

Le pollen de l’Ambroisie provoque chez de nombreuses personnes des réactions allergiques : 6 à 12% de la population est sensible à l’Ambroisie. Il suffit de 5 graines de pollen par mètre cube d’air pour que les symptômes apparaissent.

Les Symptômes sont :

-la rhinite : écoulement nasal, éternuements ;

-la conjonctivite : rougeur oculaire, larmoiement, œdème ;

-la trachéite : toux sèche ;

-l’asthme : gêne respiratoire ;

-l’urticaire, l’eczéma : lésions cutanées plus ou moins étendues, avec démangeaisons.

Alors que le classique rhume des foins apparaît en mai-juin, les allergies provoquées par le pollen d’Ambroisie sont plus tardives ; elles commencent en général vers la mi-août et peuvent se prolonger jusqu’en octobre avec un maximum d’intensité en septembre. Le diagnostic est donc facile à poser dans les régions où la plante est présente, ainsi que dans les régions où le vent est capable d’apporter des pollens, ce qui permet d’énoncer que lorsque l’Ambroisie est en fleurs, les allergiques sont en pleurs…

                                                                                                        Dr N. Rémy